Όπως σε κάθε τομέα της ανθρώπινης δραστηριότητας, έτσι και στην Ιατρική Επιστήμη (σε αυτήν μάλιστα με πολύ έντονο αποτύπωμα) οι νέες τεχνολογίες χρησιμοποιούνται όλο και περισσότερο για τη βελτίωση της φροντίδας των ασθενών. Υπολογιστικά συστήματα χρησιμοποιούνται διεγχειρητικά για να βοηθήσουν τους χειρουργούς ήδη από τη δεκαετία του 1980. Σήμερα εκτιμάται ότι περίπου 7% των επεμβάσεων αρθροπλαστικής στις ΗΠΑ ολοκληρώνεται με τη βοήθεια υπολογιστικού συστήματος έστω και σε κάποιο τμήμα της επέμβασης. Και καθώς τα συστήματα αυτά εξελίσσονται, το κόστος τους ελαττώνεται και η χρήση τους γίνεται περισσότερο προσιτή, θα αυξάνει και ο αριθμός των επεμβάσεων στις οποίες χρησιμοποιούνται.
Τα συστήματα αυτά καλύπτουν μια ποικιλία διαφορετικών εφαρμογών που περιλαμβάνει τα συστήματα διεγχειρητικής καθοδήγησης (navigation systems), τα υπολογιστικά συστήματα προεγχερητικού σχεδιασμού-εξατομικευμένων χειρουργικών εργαλείων ή/και εξατομικευμένων εμφυτευμάτων (CAS computer assisted surgery-PSI patoent specific insruments/implants) και τα συστήματα ρομποτικής χειρουργικής.
Χρησιμοποιώντας τις παραπάνω τεχνικές ο χειρουργός έχει τη δυνατότητα να εξατομικεύσει την επέμβαση της αρθροπλαστικής στις μοναδικές ανάγκες κάθε ασθενή. Χάρη σε πολλαπλούς υπολογισμούς και συνεχή διεγχειρητική επαναπληροφόρηση του χειρουργού δίνουν την ευκαιρία εξαιρετικής ακρίβειας (μοίρας και χιλιοστού) στην τοποθέτηση των εμφυτευμάτων. Πολυάριθμες μελέτες έχουν καταδείξει ότι η χρήση των τεχνικών αυτών προσφέρει εξαιρετική ακρίβεια στην τοποθέτηση των εμφυτευμάτων στην επιθυμητή θέση και στην αποκατάσταση του άξονα του σκέλους (στοιχεία εξαιρετικά σημαντικά για την επιυχία και τη μακροβιότητα μιας αρθροπλαστικής γόνατος).Από την άλλη, το κατά πόσο αυτή η ακρίβεια μεταφράζεται σε ταχύτερη αποκατάσταση και καλύτερα αποτελέσματα σε βάθος χρόνου, αποτελεί ακόμη σημείο αντιγνωμίας και σίγουρα χρειάζονται πολλές ακόμη μελέτες με μεγάλο αριθμό ασθενών και βάθος χρόνου παρακολούθησης για να επιβεβαιώσουν ένα τέτοιο πλεονέκτημα.
Συστήματα Διεγχειρητικής Καθοδήγησης-Πλοήγησης (Computer-assisted Navigation systems)
Τα συστήματα αυτά βασίζονται σε γυροσκοπική τεχνολογία (παρόμοια με αυτή των συστημάτων γεω-εντοπισμού του αυτοκινήτου ή του κινητού τηλεφώνου) ή χρησιμοποιούν υπέρυθρη ακτινοβολία προκειμένου να αναπαράγουν πιστά και τρισδιάστατα την ανατομία κάθε ασθενή (ενίοτε χρησιμοποιώντας και στοιχεία από προεγχειρητική αξονική τομογραφία) και να καθοδηγήσουν διεγχειρητικά την εκτέλεση των οστεοτομιών εξασφαλίζοντας ακριβή τοποθέτηση των εμφυτευμάτων. Ειδικά τα συστήματα της πρώτης κατηγορίας είναι εξαιρετικά εύχρηστα (δεν ξεπερνούν το μέγεθος μιας μικρής συσκευής tablet), δεν αυξάνουν υπερβολικά το κόστος της επέμβασης και ορισμένα εξ’αυτών μπορούν να χρησιμοποιηθούν με οποιοδήποτε εμφύτευμα παρέχοντας μεγάλη ευελιξία στον χειρουργό.
Εξατομικευμένη Αρθροπλααστική Γόνατος (PSI εξατομικευμένα εργαλεία ή/και εμφυτεύματα)
Βασιζόμενα στην ιδέα πως κάθε ασθενής έχει ξεχωριστή ανατομία, τα συστήματα αυτά χρησιμοποιούν λεπτομερή προεγχειρητική απεικόνιση (Αξονική ή Μαγνητική Τομογραφία) και μετά από υπολογιστική επεξεργασία κατασκευάζονται μιας χρήσης κοπτικά εργαλεία (Patient Specific Instruments) προσαρμοσμένα στη μοναδική ανατομία του κάθε ασθενή για την εκτέλεση των οστεοτομιών και την τοποθέτηση στη συνέχεια των συνηθισμένων εμφυτευμάτων. Προχωρώντας ένα βήμα παραπέρα, υπάρχει και η δυνατότητα με την ίδια τεχνολογία, κατασκευής και εξατομικευμένων εμφυτευμάτων (Patient Specific Implants).
Ρομποτική Αρθροπλαστική Γόνατος Robotic- Assisted surgery
Στη ρομποτική αρθροπλαστική γόνατος το υπολογιστικό σύστημα αξιοποιεί την προεγειρητική απεικόνιση (ΑΤ) και διεγχειρητικές πληροφορίες (με τρόπο ανάλογο με τα συστήματα πλοήγησης) και “κατασκευάζει” ένα ακριβές αντίγραφο της τρσδιάστατης ανατομίας κάθε ασθενή. Στη συνέχεια ένας ρομποτικός βραχίονας (κάτω από τον πλήρη έλεγχο του χειρουργού) εκτελεί τις οστεοτομίες και τοποθετούνται τα συνήθη εμφυτεύματα της αρθροπλαστικής. Ο ρομποτικός βραχίονας εξασφαλίζει ότι ο χειρουργός δεν θα βγεί έξω από το σχεδιασμό που έχει κάνει το σύστημα, (επιτυγχάνοντας έτσι ακριβή τοποθέτηση των εμφυτευμάτων, χωρίς τραυματισμό των γύρω μαλακών ιστών) παρέχοντας του όμως τη δυνατότητα είτε να τροποποιήσει το σχεδιασμό ή και να καταργήσει τελείως το ρομπότ και να προχωρήσει με τη συνήθη τεχνική.
Όπως αναφέρθηκε και στην αρχή, πολλές μελέτες έχουν καταδείξει ότι οι τεχνικές αυτές εξασφαλίζουν ακριβέστερη τοποθέτηση των εμφυτευμάτων χωρίς αυτό όμως να μεταφράζεται επί του παρόντος σε ισχυρώς τεκμηριωμένα καλύτερα κλινικά αποτελέσματα και καλύτερη επιβίωση των αρθροπλαστικών. Με αυτά τα δεδομένα, το πολύ υψηλό κόστος (ειδικά των ρομποτικών συστημάτων) και τα έως τώρα συμπεράσματα από την ανάλυση κόστους-οφέλους (cost-effectiveness), η ορθοπαιδική κοινότητα συμφωνεί πως η υπολογιστικά υποβοηθούμενη αρθροπλαστικη δεν έχει ακόμη ένδειξη για κάθε ασθενή. Μπορεί στο μέλλον να οδηγηθούμε εκεί, αλλά επί του παρόντος χρειάζεται πολύ περισσότερη και μακροχρόνια έρευνα και μείωση του κόστους. Σίγουρο είναι ωστόσο πως οι ως άνω τεχνικές είναι εξαιρετικά χρήσιμες και κανείς θα πρέπει να εξετάζει σοβαρά την εφαρμογή τους σε ασθενείς με “ιδιαίτερα” χαρακτηριστικά (παλαιό τραύμα με διαταραχή της φυσιλογικής ανατομίας, παρουσία άλλων εμφυτευμάτων που δυσχεραίνουν ή δεν επιτρέπουν τη χρήση των συνηθισμένων εργαλείων, επεμβάσεις αναθεώρησης).
Ρομποτική χειρουργική δεν σημαίνει κατ΄ανάγκη μικρότερη τομή απ’ότι με τη συμβατική τεχνική, ενώ και οι συμβατικές τεχνικές ιδιαίτερα όταν συνδυάζονται με τα πρωτόκολλα ταχείας αποκατάστασης εξασφαλίζουν γρήγορη επιστροφή στη δραστηριότητα. Επιπλέον η συχνότητα εμφάνισης επιπλοκών όπως η λοίμωξη της αρθροπλαστικής ή η φλεβική θρόμβωση δεν φαίνεται να μειώνεται σημαντικά με τις τεχνικές αυτές. Οι ασθενείς θα πρέπει να έχουν στο μυαλό τους πως κανένα ρομποτικό ή υπολογιστικό σύστημα δεν μπορεί να υποκαταστήσει την εμπειρία του χειρουργού, ο οποίος δεν αποκλείεται να χρειαστεί να εγκαταλείψει διεγχειρητικά το “ρομποτικό” σύστημα και να ολοκληρώσει την επέμβαση με το συμβατικό τρόπο. Είναι κοινός τόπος στην ορθοπαιδική κοινότητα πως “το ρομπότ δεν κάνει έναν κακό χειρουργό καλό, μπορεί να κάνει έναν καλό χειρουργό καλύτερο”.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
Kim YH, Yoon SH, Park JW. Does Robotic–assisted TKA Result in Better Outcome Scores or Long-Term Survivorship Than Conventional TKA? A Randomized, Controlled Trial. Clin Orthop Relat Res. 2019 Jul 31
Taufiq R. Panjwani, Arun Mullaji, Karan Doshi, Harshad Thakur. Comparison of Functional Outcomes of Computer-Assisted vs Conventional Total Knee Arthroplasty: A Systematic Review and Meta-Analysis of High-Quality, Prospective Studies. J Arthroplasty. 2018 Dec 1
Kayani B, Haddad F. Robotic total knee arthroplasty clinical outcomes and directions for future research. Bone Joint Res.2019 Oct;8(10):438-442
Kavani B, Haddad F. Robotic technology in TKA: a systematic review. EFORT Open Rev. 2019 Oct:4(10):611-617
Khlopas A, Mont M et al, Robotic Arm-Assisted TKA. J Arthroplasty. 2018 Jul;33(7):2002-6, American Association of Hip and Knee Surgeons https://hipknee.aahks.org/computer-assisted-surgery/
Αθανάσιος Ε. Καραμήτρος MD, MSc - Ορθοπαιδικός Χειρουργός
Διευθυντής Α' Ορθοπαιδικής Κλινικής 251ΓΝΑ- Συνεργάτης ΣΤ΄. Ορθοπαιδικής Κλινικής Νοσ. Ερρίκος Ντυνάν
Έβρου 4-6, περιοχή Πλ.Μαβίλη, Αθήνα, 11528
2107755621, karameter@yahoo.gr
Μοιράσου το στα κοινωνικά δίκτυα
Ο Ορθοπαιδικός Χειρουργός Αθανάσιος Ε.Καραμήτρος, MD, MSc, έχει μετεκπαιδευθεί στην Επανορθωτική Χειρουργική Ενηλίκων (Αρθροπλαστικές Ισχίου-Γόνατος) στις Η.Π.Α., στο Hospital for Special Surgery, New York, USA. Είναι πιστοποιημένος στη χρήση και πραγματοποιεί επεμβάσεις αρθροπλαστικών με το Ρομποτικό Σύστημα CORI/Smith & Nephew καθώς και με συστήματα Navigation/Augmented Reality (Orthalign/Pixee knee)
